بيماران و بيمه شدگان خاص( داروهاي شيمي درماني، Ms ،پیوند کلیه،داروهای تالاسمی واعصاب وروان)،نازایی(فقط سطح سه)

اين بيمه شدگان مي بايست پس از تشكيل پرونده ، مدارك مربوطه را همه روزه(به جز پنج شنبه و ايام تعطيل) از ساعت 8/30 صبح لغايت 13/30 به نمايندگي بيمه كوثر ، مستقر در ساختمان مركزي دانشگاه واقع در طبقه زيرزمين ، جنب سلف سرويس تحويل نمايند.

1- مدارك تشكيل پرونده بيماران اعصاب و روان:

كپي برگ اول شناسنامه بيمار

كپي كارت ملي بيمار و بيمه شده اصلي

كپي برگ اول دفترچه بيمار

كپي آزمايش كه بيماري را مشخص كند

نام پزشك معالج كه بيماري را توضيح دهد

كپي كارت بيماري هاي خاص

2- موارد تشكيل پرونده ام اس :

-كپي برگ اول شناسنامه بيمار

كپي كارت ملي بيمار و بيمه شده اصلي

-كپي برگ اول دفترچه بيمار

 كپي MRI

-نامه پزشك معالج كه بيماري را توضيح دهد

كپي كارت بيماريهاي خاص

3- موارد تشكيل پرونده نازائي (فقط سطح 3)

كپي برگ اول و دوم شناسنامه زوجين

كپي كارت ملي زوجين

كپي برگ اول دفترچه بيمار

كپي آزمايش و سونوگرافي

-نامه پزشك معالج كه بيماري را توضيح دهد

4- موارد تشكيل پرونده شيمي درماني :

-كپي برگ اول شناسنامه بيمار

-كپي كارت ملي بيمار و بيمه شده اصلي

-كپي برگ اول دفترچه بيمار

-كپي آزمايش پاتولوژي

-نامه پزشك معالج كه بيماري را توضيح دهند

-كپي كارت بيماري هاي خاص

5- مدارك لازم جهت تشكيل پرونده بيماران خاص پيوند كليه و تالاسمي ماژور

-كپي برگ اول شناسنامه بيمار

-كپي كارت ملي بيمار و بيمه شده اصلي

كپي برگ اول دفترچه بيمار

-كپي آزمايش كه بيماري را مشخص كند

-نامه پزشك معالج كه بيماري را توضيح دهد

 -كپي كارت بيماريهاي خاص

مدارك لازم جهت تحويل داروي بيماريهاي خاص (ناباروري ، ام اس ، شيمي درماني ، تالاسمي ماژور، اعصاب و روان ، پيوند كليه)

1-كپي از دستور پزشك قبل از مراجعه به داروخانه

2-اصل دستور پزشك (مهر پزشك + مهر داروخانه)

3-قبض رسيد داروخانه (مهر + تاريخ)

4-كپي برگ اول دفترچه بيمار

مدارك لازم جهت ivf (فقط سطح 3)

1-ريز صورتحساب

2-خلاصه پرونده

3-شرح عمل

4-فرم بيهوشي

5-كپي برگ اول دفترچه بيمار

 مدارك لازم جهت تحويل هزينه هاي Iui (فقط سطح 3)

1-قبض پرداختي iui

2-كپي سونوگرافي روز قبل

3-كپي برگ اول دفترچه بيمار