مدارك لازم جهت دريافت هزينه هاي سرپايي(پاراكلينيك) :

 

1- تكميل فرم اعلام خسارت(برای دریافت فرم کلیک کنید)

2- اصل قبض پرداختي (با مهر معتبر توسط مراكز درماني)

3-كپي جواب خدمات پاراكلينيكي ، جهت آزمايش ، سونو و MRI 

4-كپي صفحه اول دفترچه بيمار

5-اصل نسخه تجويز پزشك معالج جهت دارو ، فيزيوتراپي (به همراه جدول تعداد جلسات با مهر و امضاء معتبر)

 

تبصره : در صورتيكه بيمار ، هزينه آزاد انجام داده باشد اصل نسخه و در صورت استفاده از بيمه پايه ، نسخه سوم دفترچه با مهر پزشك مي بايست ضميمه مدارك باشد .