مدارك لازم جهت دريافت هزينه هاي بستري درمراکز غیر قرارداد (در صورت عدم استفاده از معرفي نامه):

 

1- تكميل فرم اعلام خسارت(برای دریافت فرم کلیک کنید)

2-كپي صفحه اول دفترچه بيمار و بيمه شده اصلي

3-اصل ريز صورتحساب بيمارستان

4-اصل مدارك بيمارستاني (شرح عمل – برگ پذيرش)

5-اصل گواهي حق العمل با تائيد و هر پزشك (در صورتي كه بيمار عمل جراحي داشته باشد)

 6-كپي برابر با اصل فاكتور كالاي پزشكي مثل لنز – استنت دارويي – بعد از استفاده از سهم بيمه گر پايه.